Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 4

Testowaliśmy tę hipotezę w analizie zamiaru leczenia przy użyciu dwustronnego testu sumy rang Wilcoxona na poziomie 0,05 alfa. Analiza ta uwzględniała brakujące wyniki LVESVI z powodu śmierci pacjentów poprzez przypisywanie zmarłym pacjentom najgorszych rang w kolejności na podstawie czasu śmierci. Użyliśmy wielu imputacji dla danych, których brakowało z powodów innych niż śmierć, aby obliczyć 12-miesięczny LVESVI przy założeniu, że dane nie były przypadkowe. Użyliśmy estymatora Hodgesa-Lehmanna do określenia różnic między grupami w redukcji LVESVI w stosunku do wartości wyjściowej. Analizy wrażliwości oceniały odporność wyników na odchylenia protokołu, brakujące dane i śmiertelność (w celu dostosowania do LVESVI). Wykorzystaliśmy test log-rank do porównania częstości występowania zdarzeń niepożądanych sercowo-naczyniowych lub mózgowo-naczyniowych oraz zgonów z dowolnej przyczyny i wykorzystanych współczynników hazardu z modeli regresji Coxa w celu ilościowego określenia względnego ryzyka. Regresję Poissona zastosowano do testowania różnic między grupami pod względem częstości zdarzeń niepożądanych. Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 4”

Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 3

Ciężką niedokrwienną niedomykalność mitralną oceniano za pomocą spoczynkowego echokardiografii przezklatkowej na podstawie kryteriów integracyjnych11, które zostały zweryfikowane przez niezależne laboratorium podstawowe. Ciężka niedomykalność mitralna została zdefiniowana jako skuteczny obszar niedomykalności zastawki 0,4 cm2 lub więcej. Jeśli skuteczny obszar niedomykalności był mniejszy niż 0,4 cm2, to ocena nasilenia niedomykalności mitralnej była prowadzona przez związane z tym odkrycia, w tym stosunek obszaru odrzutowego do lewego obszaru przedsionkowego, szerokość żyły głównej, gęstość ciągła fala – profil dopplerowski funkcji skurczowej mitralnej, skurczowego przepływu żył płucnych i wymiarów lewej komory. Kryteria wykluczenia obejmowały wszelkie echokardiograficzne dowody na strukturalną (akordową lub zastawkową) chorobę zastawki mitralnej lub pęknięte mięśnie brodawkowate. Pełne kryteria kwalifikowalności zostały zgłoszone wcześniej.12
Interwencje
Zastąpienie zastawki mitralnej obejmowało pełną konserwację aparatu podsionkowego. Technika konserwacji, rodzaj zastawki protetycznej i technika nakładania szwu zostały wybrane zgodnie z preferencjami chirurga, podobnie jak rodzaj pierścienia annuloplastyki w grupie naprawczej. Protokół nakazał stosowanie zatwierdzonego sztywnego lub półsztywnego kompletnego pierścienia unieruchamiającego, który został zmniejszony do średnicy pierścienia. Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 3”

Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 2

Same ulotki są normalne, a choroba występuje raczej w mięśniu sercowym niż w samym zastawce. Jako takie, leczenie czynnościowej niedokrwiennej niedomykalności mitralnej różni się znacznie od pierwotnej, zwyrodnieniowej niedomykalności mitralnej. [4] Wytyczne praktyczne zalecają rozważenie naprawy zastawki mitralnej lub zastąpienia cięciwami u pacjentów z ciężką niedomykalnością niedokrwienną niedokrwienną serca, która powoduje ograniczenie objawów pomimo najlepszej dostępnej terapii medycznej i ewentualnie resynchronizacji serca. Jednak wytyczne te nie określają czy naprawić lub wymienić zastawkę mitralną, ponieważ brakuje dowodów na to, która z tych interwencji jest lepsza. Badania kliniczne sugerują, że naprawa wiąże się z niższą śmiertelnością w okresie okołooperacyjnym, 7-10 podczas gdy zastąpienie zapewnia lepszą długoterminową korektę przy niższym ryzyku nawrotu (ważna uwaga, ponieważ nawrót niedomykalności mitralnej daje predyspozycje do niewydolności serca, migotania przedsionków, i readmisja). Ten dostrzegany kompromis między zmniejszeniem zachorowalności i umieralności operacyjnej a naprawą i lepszą długotrwałą korektą niedokrwiennej niedomykalności mitralnej z wymianą spowodował znaczne zróżnicowanie w praktyce chirurgicznej w tym wysokim stanie chorobowości.4
Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN) przeprowadził wieloośrodkowe, randomizowane badanie w celu oceny względnych korzyści i ryzyka związanego z naprawą lub wymianą, z rewaskularyzacją wieńcową lub bez niej, u pacjentów z ciężką niedomykalnością niedokrwienną niedokrwienną serca.
Metody
Projekt badania i nadzór
My losowo przydzieliliśmy pacjentów z przewlekłą, ciężką niedokrwienną niedomykalnością mitralną, w stosunku 1: 1, do poddania się albo naprawie zastawki mitralnej, albo wymianie zastawki akordowej. Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 2”

Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej

Niedokrwienna niedomykalność mitralna wiąże się ze znacznym ryzykiem zgonu. Wytyczne praktyczne zalecają przeprowadzenie operacji u pacjentów z ciężką postacią tego schorzenia, ale potwierdzają, że dowody na poparcie naprawy lub wymiany są ograniczone. Metody
W celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa losowo przydzielono 251 pacjentów z ciężką niedomykalnością niedokrwienną mitrograficzną, aby poddać się albo naprawie zastawki mitralnej albo zastąpieniu przez cięciwę akordów. Pierwszorzędowym punktem końcowym był końcowy wskaźnik objętości skurczowej lewej komory (LVESVI) po 12 miesiącach, jak oceniono za pomocą testu sumy rang Wilcoxona, w którym zgony zostały sklasyfikowane poniżej najniższego stopnia LVESVI.
Wyniki
Po 12 miesiącach średnia wartość LVESVI wśród pacjentów, którzy przeżyli wynosiła 54,6 . 25,0 ml na metr kwadratowy powierzchni ciała w grupie naprawczej i 60,7 . 31,5 ml na metr kwadratowy w grupie zamiennej (średnia zmiana od wartości wyjściowej, -6,6 i -6,8 ml na metr kwadratowy, odpowiednio). Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej”

Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 3

Autorzy zapewniają rękojmię za dokładność i kompletność zgłoszonych analiz, a także za wierność raportu w protokole badania. Leki przeciwdepresyjne
Etiologicznie istotne okno narażenia przedłużono od daty ostatniej miesiączki do 90. dnia ciąży (pierwszy trymestr). Określiliśmy matczyne stosowanie leków przeciwdepresyjnych, przeglądając zapisy aptek, wykorzystując datę wydania i liczbę dni dostawy. Kobiety zostały uznane za narażone, jeśli dni zaopatrzenia pokrywają się z pierwszym trymestrem. Zdefiniowaliśmy następujące kategorie narażenia: każdy lek SSRI, paroksetynę, sertralinę, fluoksetynę, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i norepinefryny (SNRI), bupropion i inne leki przeciwdepresyjne (Tabela S1 w Dodatku dodatkowym, dostępna wraz z pełnym tekstem tego artykułu, ). Grupę referencyjną stanowiły kobiety bez ekspozycji na antydepresanty w pierwszym trymestrze ciąży. Read more „Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 3”

Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 2

Od tego czasu w kilku badaniach oceniano teratogenność SSRI i innych leków przeciwdepresyjnych, 6-19, ale nadal istnieją poważne kontrowersje dotyczące tego, czy jest to poważna troska, czy mało hałasu o mało , jak zauważono w artykule opublikowanym w dwóch raportach.13 14,20 Badania wykazały różne związki, często w kontekście wielokrotnych porównań. Jednak co najmniej dwa badania wykazały podwójny lub potrojony ryzyko niedrożności dróg odpływowych prawej komory związane ze stosowaniem paroksetyny13,14 i ubytków przegrody międzykomorowej związanych ze stosowaniem sertraliny.13,19 Metaanaliza oszacowała 50% wzrost częstości występowania wady serca łącznie z używaniem paroksetyny w pierwszym trymestrze ciąży21. Nie jest jednak jasne, czy te powiązania są przyczynowe, czy z powodu systematycznego błędu lub przypadku. Przeprowadziliśmy badanie kohortowe z wykorzystaniem dużej krajowej bazy danych ubezpieczonych w ciąży kobiet i nastolatków w Stanach Zjednoczonych, aby ocenić ryzyko wrodzonych wad serca po zastosowaniu specyficznych leków przeciwdepresyjnych, zwracając uwagę na możliwość zakłócenia podstawowej depresji i powiązanych czynników .
Metody
Źródło danych i kohorty do badań
Kohora badania została zaczerpnięta z analizy analitycznej Medicaid dla 46 stanów USA i Waszyngtonu w latach 2000 do 2007. Montana i Connecticut zostały wykluczone z powodu trudności w łączeniu danych dla matek i niemowląt, Michigan zostało wykluczone z powodu niepełnych danych , a dane z Arizony nie były dostępne. Zestaw danych Medicaid Analytic eXtract zawiera indywidualne dane demograficzne i informacje dotyczące rejestracji Medicaid, a także dane dotyczące wszystkich usług lekarskich i hospitalizacji oraz towarzyszących diagnoz i procedur, a także wszystkie wypełnione recepty na leki ambulatoryjne. Read more „Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 2”

Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca

Nie jest pewne, czy stosowanie selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i innych leków przeciwdepresyjnych w czasie ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wrodzonych wad serca. W szczególności istnieją obawy dotyczące możliwego związku między stosowaniem paroksetyny i niedrożnością dróg odpływowych prawej komory oraz między stosowaniem sertraliny i defektami przegrody międzykomorowej. Metody
Przeprowadziliśmy badanie kohortowe zagnieżdżone w ogólnokrajowym badaniu Medicaid Analytic dla okresu 2000-2007. Badanie obejmowało 949,504 kobiet w ciąży, które zapisano do Medicaid w okresie od 3 miesięcy przed ostatnią miesiączką przez miesiąc po porodzie i ich żywe niemowlęta . Porównaliśmy ryzyko wystąpienia poważnych wad serca u niemowląt urodzonych przez kobiety, które przyjmowały leki przeciwdepresyjne w pierwszym trymestrze ciąży z ryzykiem u niemowląt urodzonych przez kobiety, które nie stosowały leków przeciwdepresyjnych, z nieskorygowaną analizą i analizami, które ograniczały kohortę do kobiet z depresją oraz że wykorzystano dostosowanie skłonności do wyniku, aby kontrolować nasilenie depresji i inne potencjalne czynniki zakłócające.
Wyniki
W sumie 64 389 kobiet (6,8%) stosowało leki przeciwdepresyjne w pierwszym trymestrze ciąży. Ogółem, 6403 niemowląt, które nie były narażone na antydepresanty, urodziło się z wadą serca (72,3 niemowląt z defektem serca na 10 000 niemowląt), w porównaniu z 580 niemowlętami z ekspozycją (90,1 na 10 000 niemowląt). Read more „Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca”

Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 7

Ponadto nie stwierdzono istotnych różnic w śmiertelności po 30 dniach lub po 12 miesiącach. Obserwowane 30-dniowe wskaźniki zgonów (1,6% w grupie naprawczej i 4,0% w grupie zastępczej) były niższe niż krajowe stawki zgłoszone przez Towarzystwo Chirurgów Klatki Piersiowej (odpowiednio 5,3% i 8,5% w przypadku naprawy i zastąpienia CABG) ) .22 Nasze odkrycia przeczą znacznej części opublikowanej literatury na ten temat, która podaje kilka korzyści w porównaniu do wymiany zastawki mitralnej, w tym niższą śmiertelność operacyjną, polepszoną funkcję lewej komory i wyższe wskaźniki przeżycia długoterminowego.23-26 W ostatnia metaanaliza 27, względne długoterminowe ryzyko zgonu było o 35% wyższe w grupie zastępczej niż w grupie naprawczej. Pacjenci poddawani wymianie zastawki mitralnej są starsi i mają więcej chorób współistniejących niż ci, którzy są poddawani naprawie, więc dostosowanie w odniesieniu do różnic wyjściowych było krytyczne w badaniach nierandomizowanych. Jednak nawet te metody nie są w stanie dostosować się do różnic, gdy szczególne czynniki ryzyka są nieznane lub niezmierzone, co może wyjaśniać, dlaczego niektóre badania nie wykazały różnic w krótkoterminowych lub długoterminowych wskaźnikach przeżywalności między grupami naprawczymi a grupami zastępczymi 28, podczas gdy większość badań mają uprzywilejowaną naprawę. Ewolucja wymiany zastawki przy pomocy cięciwy akordowej może wyjaśniać lepsze wyniki, które zaobserwowaliśmy, w porównaniu z poprzednimi badaniami, ponieważ zatrzymanie wewnętrznego architektonicznego wsparcia lewej komory może zachować skuteczność kurczliwości i zmniejszyć poszerzenie i dysfunkcję lewej komory.
Nasze badanie potwierdziło nadmierną częstość nawrotów niedomykalności mitralnej po roku u pacjentów poddawanych naprawie zastawki mitralnej. Wśród osób, które przeżyły, wskaźnik umiarkowanej lub ciężkiej nawrotowej niedomykalności mitralnej po roku był o 30 punktów procentowych wyższy u pacjentów poddanych naprawie niż u osób, które przeszły wymianę. Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 7”

Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 6

Najczęstszymi pierwotnymi przyczynami zgonu były niewydolność narządów wielonarządowych (37,5%), niewydolność serca (12,5%) i niewydolność nerek (10,0%). Po 12 miesiącach nie było istotnej różnicy między grupami w odniesieniu do złożonego punktu końcowego poważnych zdarzeń niepożądanych w sercu lub naczyniach mózgowych (współczynnik ryzyka, 0,91, 95% CI, 0,58 do 1,42, P = 0,68 w teście log-rank) (Figura 1B) lub dowolny z jego poszczególnych składników (Tabela 2). Zdarzenia niepożądane i hospitalizacja
Częstość poważnych zdarzeń niepożądanych – najczęściej niewydolność serca, arytmie, główne zlokalizowane zakażenia i niewydolność oddechowa – nie różniła się istotnie pomiędzy dwiema grupami badanymi po roku (tabela 2). Czas hospitalizacji wskaźnika był podobny w grupach naprawczych i zastępczych (średnio odpowiednio 17,3 . 11,4 dni i 16,7 . 10,4 dni, P = 0,84, mediana, 14 dni w każdej grupie). Średnia długość pobytu po zabiegu wynosiła 11,5 . Read more „Naprawa zastawki mitralnej a zastąpienie ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej AD 6”

Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 8

Przesunięcia w skutkach, wynikające z korekty z tytułu przewidywanej błędnej klasyfikacji wyników, zawierały się w przedziale od 1,3 do 9,6% (tabela S20 w dodatku uzupełniającym). Replikowaliśmy dobrze znane powiązania między wadami serca a cukrzycą matki (względne ryzyko, 3,7; 95% CI, 3,4 do 4,0), stosowanie leku przeciwdrgawkowego (względne ryzyko, 1,6; 95% CI, 1,3 do 1,8) i wielofazowe ciąża (względne ryzyko, 2,9; 95% CI, 2,8 do 3,1). Dyskusja
W tej grupie 949,504 kobiet w ciąży w programie Medicaid, po dostosowaniu do depresji i innych potencjalnych czynników zakłócających, nie stwierdzono istotnego wzrostu ryzyka wad wrodzonych serca u niemowląt urodzonych przez kobiety przyjmujące leki przeciwdepresyjne podczas pierwszego trymestru, w porównaniu z niemowlętami. urodzony dla kobiet, które nie miały kontaktu z tymi środkami. Ponadto, nie obserwowano znacząco zwiększonego ryzyka w odniesieniu do specyficznych defektów serca, które poprzednio uważano za związane z takim zażywaniem narkotyków, specyficznymi lekami przeciwdepresyjnymi lub najczęściej stosowanymi SSRI.
Nasze wyniki nie potwierdzają wcześniejszych odkryć związku między stosowaniem antydepresantów a nieprawidłowościami kardiologicznymi, w szczególności ustaleniami dotyczącymi stosowania paroksetyny i sertraliny.13,14,19 W przeciwieństwie do analiz z wcześniejszych badań, nasze skorygowane analizy ograniczyły kohortę do kobiety z zarejestrowaną diagnozą depresji w celu złagodzenia potencjalnych zaburzeń związanych z chorobą psychiczną i związanymi z nimi stanami i zachowaniami, czynniki, które mogą zwiększać ryzyko strukturalnych wad serca przy pomocy kilku mechanizmów. Palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i narkotyków, uboga dieta matek, otyłość i choroby przewlekłe, takie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, występują częściej u pacjentów z depresją niż u osób bez depresji i są potencjalnymi czynnikami ryzyka wrodzonych wad serca. Read more „Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 8”