Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 6

Wybrane charakterystyki kohortowe kobiet z ekspozycją na SSRI podczas pierwszego trymestru i kobiet bez ekspozycji na lek przeciwdepresyjny. W porównaniu z kobietami, które nie przyjmowały antydepresantu, kobiety, które wypełniły receptę na lek przeciwdepresyjny, były starsze, miały większe zastosowanie w opiece zdrowotnej i częściej były białe, stosowały inne leki psychotropowe, miały przewlekłą chorobę (w szczególności nadciśnienie lub cukrzyca) i stosować podejrzane teratogenne leki (Tabela 1). Wyjściowa charakterystyka była bardziej jednorodna w analizach porównujących użytkowników różnych klas leków przeciwdepresyjnych niż w analizach porównujących użytkowników leków przeciwdepresyjnych z niewydajnymi (tabele od S5 do S13 w Dodatku uzupełniającym). Ryzyko wystąpienia wad rozwojowych serca
Tabela 2. Tabela 2. Bezwzględne ryzyko wrodzonych wad rozwojowych serca u niemowląt urodzonych przez matki z lekiem przeciwdepresyjnym i niemowląt urodzonych na matkach bez narażenia, zgodnie z kategorią leków przeciwdepresyjnych w ogólnej kohorcie. W sumie zdiagnozowano wady serca u 6403 niemowląt, które nie były narażone na działanie przeciwdepresyjne w pierwszym trymestrze ciąży (72,3 wady serca na 10 000 niemowląt), w porównaniu z 580 niemowlętami, które były narażone (90,1 wad serca na 10 000 niemowląt). Read more „Przeciwdepresyjne stosowanie w ciąży i ryzyko wad serca AD 6”

Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych AD 2

Od 2009 r. Międzynarodowy standard opieki zmienił się w kierunku wcześniejszej inicjacji ART po rozpoznaniu oportunistycznej infekcji; większość dowodów na poparcie tej strategii dotyczy gruźlicy, szczególnie u osób z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 50 na milimetr sześcienny.10-13 Sprzeczne dane dotyczące związku między czasem ART dla kryptokokozy a wynikiem stanowią dylemat terapeutyczny. Trzy randomizowane badania różniły się zarówno pod względem czasu inicjacji ART, jak i wyników.13-15 Badanie grupy AIDS Próby kliniczne A5164, w którym udział wzięło 41 uczestników z USA i RPA z kryptokokozą, którzy otrzymywali leczenie oparte na amfoterycynie, wykazało nieistotny spadek wskaźniki śmierci i progresji AIDS wśród osób losowo przydzielonych do wcześniejszego rozpoczęcia ART (<14 dni po diagnozie, mediana, 12 dni) w porównaniu z osobami, które zostały przypisane do odroczonego rozpoczęcia ART (> 28 dni po diagnozie, mediana, 45 dni ) .13,16 Dla porównania, w grupie 54 pacjentów w Zimbabwe leczonych monoterapią flukonazolem (800 mg na dobę) śmiertelność była wyższa wśród osób losowo przydzielonych do natychmiastowej ART (mediana, <24 godziny) niż wśród osób ART (mediana, 10 tygodni) .14 Trzecie randomizowane badanie, w którym uczestniczyło 27 pacjentów w Botswanie, nie wykazało istotnej różnicy w stopniu przeżycia, ale większą częstość występowania IRIS z wcześniejszym ART.15 Wszystkie trzy tr iale nie byli w stanie zapewnić ostatecznych wskazówek. Ponadto stwierdzono, że wcześniejsze ART nie jest korzystne dla gruźliczego zapalenia opon mózgowych17; w związku z tym czas ART, który zapewnia największą korzyść terapeutyczną u pacjentów z zakażeniami ośrodkowego układu nerwowego (OUN) może różnić się od czasu u pacjentów z zakażeniami innymi niż OUN.
Zaprojektowaliśmy próbę Cryptococcal Optimal ART Timing (COAT), aby ustalić, czy wcześniejsza lub odroczona ART zapewnia korzyść w zakresie przeżycia, biorąc pod uwagę różnicę między ryzykiem kryptokokowego IRIS a korzyścią ART. Po rozpoczęciu ART, kryptokokowy IRIS występuje u około 14 do 30% osób, którym kryptokokoza została skutecznie leczona.10,11 IRIS może być śmiertelna, gdy wystąpi w mózgu.18,19 Jednak wcześniejsze inicjowanie ART jest korzystne po oportunistycznych infekcjach nieużywanie CNS.10-13 Postawiliśmy hipotezę, że inicjacja ART od do 2 tygodni po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych, podczas drugiego tygodnia terapii opartej na amfoterycynie w szpitalu, poprawiłaby 26-tygodniowy wskaźnik przeżywalności w porównaniu z początkiem ART. około 5 tygodni po rozpoznaniu, pod warunkiem, że jest to leczenie ambulatoryjne. Read more „Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych AD 2”

Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych

Kryptokokowe zapalenie opon mózgowych stanowi 20 do 25% zgonów związanych z syndromem nabytego niedoboru odporności w Afryce. Terapia antyretrowirusowa (ART) jest niezbędna do przeżycia; jednakże kwestia, kiedy należy rozpocząć ART po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych pozostaje bez odpowiedzi. Metody
Ocenialiśmy przeżywalność w wieku 26 tygodni wśród 177 dorosłych osób zakażonych wirusem niedoboru odporności w Ugandzie i Południowej Afryce, którzy przeszli kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i wcześniej nie otrzymywali ART. My losowo wyznaczeni uczestnicy badania poddaliśmy inicjacji wcześniejszej ART (1 do 2 tygodni po postawieniu diagnozy) lub odłożono inicjację ART (5 tygodni po diagnozie). Uczestnicy otrzymywali amfoterycynę B (0,7 do 1,0 mg na kilogram masy ciała na dzień) i flukonazol (800 mg na dzień) przez 14 dni, a następnie terapię konsolidacyjną flukonazolem.
Wyniki
Śmiertelność 26-tygodniowa przy wcześniejszej inicjacji ART była istotnie wyższa niż w przypadku odroczonego rozpoczęcia ART (45% [40 z 88 pacjentów] w porównaniu z 30% [27 z 89 pacjentów], współczynnik ryzyka zgonu, 1,73, 95% przedział ufności [CI ], Od 1,06 do 2,82, P = 0,03). Nadmierna liczba zgonów związanych z wcześniejszą inicjacją ART wystąpiła 2 do 5 tygodni po diagnozie (P = 0,007 dla porównania między grupami); umieralność była podobna w obu późniejszych grupach. Read more „Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych”

Zapobieganie i leczenie brakujących danych w badaniach klinicznych ad

W związku z tym należy przeprowadzić analizy wrażliwości w celu oceny rzetelności ustaleń, aby uzyskać wiarygodne alternatywne założenia dotyczące brakujących danych. Rozważamy teraz szereg konkretnych problemów dotyczących brakujących danych, które mają być reprezentatywne i informacyjne, a nie wyczerpujące.
Kontynuacja po zaprzestaniu leczenia
Głównym źródłem brakujących danych w badaniach klinicznych są uczestnicy, którzy przerywają przypisane leczenie z powodu działań niepożądanych, braku tolerancji, braku skuteczności lub prostych niedogodności. Zbyt wielu badaczy błędnie utożsamia przerwanie leczenia z przerwą w nauce; to znaczy, wyniki nie są rejestrowane dla uczestników, którzy przerwali leczenie. Jednak rejestrujący zobowiązali się do udziału w badaniu, a nie tylko do otrzymania przydzielonego leczenia. Read more „Zapobieganie i leczenie brakujących danych w badaniach klinicznych ad”

Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych AD 6

Całkowity czas obserwacji wynosił 100,7 osobo-lat. Mediana czasu od rozpoznania kryptokokowego zapalenia opon mózgowych do rozpoczęcia ART wynosiła 9 dni (zakres międzykwartylny, 8 do 9) we wcześniejszej grupie ART i 36 dni (zakres międzykwartylny, 34 do 38) w odroczonej grupie ART. W wcześniejszej grupie ART uczestnik zmarł po randomizacji, ale przed rozpoczęciem ART, a zaczął otrzymywać ART, ale wycofał zgodę 2 dni po randomizacji (oba zostały uwzględnione w analizie zamiaru leczenia). W odroczonej grupie ART 18 uczestników (20%) zmarło po randomizacji, a przed zamknięciem okna inicjacji ART (42 dni) i nigdy nie otrzymało ART, uczestnik z mięsakiem Kaposiego zaczął otrzymywać ART 5 dni przed 4-tygodniowym oknem otwarte, z przyczyn klinicznych, 62 uczestników (70%) rozpoczęło w wyznaczonym oknie, 6 uczestników (7%) zaczęło otrzymywać ART po 42 dniach, a 2 uczestników (2%) zmarło po 42 dniach bez otrzymania ART. Początkowe schematy ART obejmowały zydowudynę, lamiwudynę i efawirenz u 80% uczestników; stawudyna, lamiwudyna i efawirenz w 19%; oraz tenofowir, lamiwudynę i efawirenz w 1%. Przełączniki do drugiego schematu ART wystąpiły u 46% uczestników (72 ze 156); u 52 pacjentów zmiana nastąpiła na tenofowir. Uczestnicy otrzymujący początkowo stawudynę byli systematycznie przełączani na tenofowir po 12 tygodniach. Read more „Czas terapii antyretrowirusowej po rozpoznaniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych AD 6”

Godziny pracy rezydentów – w kierunku empirycznej narracji ad

Natomiast dyrektorzy programów, którzy dążą do zaprojektowania innowacyjnych środowisk edukacyjnych, muszą zamiast tego skierować większość swojej energii na rosnące obciążenie administracyjne, jakie stawiają te wymagania. Dla nas debata jest nie do odparcia. Oboje jesteśmy stażystami i lekarzami trzeciej generacji. Uwielbiamy być lekarzami, ale cieszymy się życiem poza szpitalem. Obserwowaliśmy, jak te zasady zmieniają nasze środowiska edukacyjne. Read more „Godziny pracy rezydentów – w kierunku empirycznej narracji ad”

Zrozumienie opieki zdrowotnej w wyborach w 2012 roku

Wynik wyborów w 2012 roku będzie miał daleko idące konsekwencje dla przyszłości amerykańskiej służby zdrowia. Rzadko w wyborach narodowych opinie dwóch głównych kandydatów na temat opieki zdrowotnej były tak diametralnie przeciwne. Poglądy prezydenta Baracka Obamy i republikańskiego kandydata na prezydenta Mitta Romneya różnią się w kwestii tego, czy należy wprowadzić w życie lub uchylić Akt Przystąpienia w roku 2010 (ACA), czy Medicare i Medicaid powinny pozostać w swoich obecnych formach przy obecnym poziomie zobowiązań i czy dostępność usług aborcyjnych należy dalej ograniczać. Ponadto kandydaci różnią się od tego, czy do historycznie wysokiego deficytu budżetu federalnego1 należy się odnieść wyłącznie poprzez cięcia wydatków, czy też rozwiązanie to powinno uwzględniać podwyżki podatków i czy większa część cięć wydatków powinna pochodzić z obrony lub z areny krajowej. Ta ostatnia decyzja prawdopodobnie wpłynie na poziom przyszłych federalnych wydatków na opiekę zdrowotną w takich dziedzinach jak National Institutes of Health, Centers for Disease Control and Prevention oraz ośrodki zdrowia społeczności, między innymi. Read more „Zrozumienie opieki zdrowotnej w wyborach w 2012 roku”

Zdrowie i opieka zdrowotna w RPA – 20 lat po Mandeli ad 6

Republika Południowej Afryki wymaga co najmniej trzykrotności obecnych pracowników służby zdrowia, aby zapewnić odpowiednią opiekę pacjentom z HIV / AIDS. 54. Niedawny nacisk na szkolenie większej liczby pracowników służby zdrowia w społeczności oraz pomyślne opracowanie programów pracowniczych na pierwszy rzut oka w celu kontrolowania gruźlicy i zakażenia wirusem HIV oferuje znaczną obietnicę Zwiększenie liczby pracowników służby zdrowia i zmiana opieki zdrowotnej stanowią poważne wyzwania. Duża przepaść między planowaniem nowych szkół szkoleniowych a ich funkcjonowaniem nie będzie łatwa .49 Jednym z pierwszych priorytetów musi być reanimacja i wzmocnienie istniejących obiektów oraz dążenie do wysokiej jakości nauczania, warunków świadczenia usług i etosu opieki. w usługach klinicznych (na wszystkich poziomach) 2,8, które w synergii mogłyby sprzyjać zaangażowaniu pracowników służby zdrowia w świadczenie usług doskonałych, a nie jedynie poszukiwaniem bezpieczeństwa pracy i wynagrodzenia. Read more „Zdrowie i opieka zdrowotna w RPA – 20 lat po Mandeli ad 6”